篇一：课题知情同意书简单模板
科研项目知情同意书模板
方案名称：方案编号：
方案版本号：1.0201x知情同意书版本号：1.0201x研究机构：主要研究者：
患者姓名：患者姓名缩写：患者地址：患者电话：
我们在此邀请您参加临床试验。本知情同意书为您提供了一些信息，帮助您决定是否参与本临床试验。请花些时间仔细阅读以下内容。如果您有不清楚的问题或术语，可以与相关医生讨论。
您参加本项研究是完全自愿的。本次研究已通过北京肿瘤医院伦理委员会审查。
研究背景：背景意义（包括国内外研究进展）DD语言要求易于理解。研究目的：
研究过程：（括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等dd语言要求通俗易懂）。
如果您的研究设计为“随机”、“安慰剂对照”和“双盲”，请向受试者解释其定义。
“随机分组”表示您会被随机地分配到一个治疗组中，以减少偏差。您有1/2的机会接受______，1/2的机会接受______，具体的分组会通过计算机程序随机确定。无论是您还是您的医生均不能选择您接受哪种药物。这样可以保证以公正的方式对研究药物进行评估。
“安慰剂对照”意味着该研究将使用一种看起来非常真实的方法，即看起来像“安慰剂”的方法，实际上，安慰剂不包含任何活性研究药物。
“双盲”表示您、您的研究医生均不知道您接受的是______还是安慰剂片。这样可以保证参与本试验性研究的每一个人都能够公平的评价药物的安全性和有效性。但在紧急情况下，如果您的医生确定对知道您是服用______还是安慰剂片非常重要的话，您的医生可以了解。
参与本研究的风险和不适：（研究药物的名称）可能的不良反应如下：非常常见（发生率超过10%）（以下列出用药后常见的不良反应）
常见（发生率>1%―<10％）（在下面列出用药后常见的不良反应）?……?……
罕见（发生率>0.1%-<1%）（以下列出了用药后常见的不良反应）
罕见（发生率<0.1％）（在下面列出用药后常见的不良反应）?……?……
未知风险：可能存在一些不可预测的风险和不良反应。
您可能不会出现任何不良反应，或者出现部分不良反应，程度分为轻度、中度或重度。如果出现上述不良事件，您的医生会给您积极的对症处理。
对于育龄受试者（如果您的研究涉及该项目，请列出相关风险）
放疗的风险（如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险）
手术风险（如果适合您的研究，请在此处描述相关风险）
化疗的风险（如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险），如果化疗方案涉及到2种以上的药物，请将每种药物的风险分别描述）
抽血风险（除了常规检查外，还需要额外抽血。如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险）
从胳膊静脉抽血的风险包括短暂的不适和/或青紫。尽管可能性很小，也可能出现感染、出血、凝血或晕厥的情况。
参与研究的好处：如果您同意参与研究，您可能会或可能不会获得直接的医疗福利。（请在此描述可能的直接医疗益处。如果没有，请更改本段如果您完全理解本研究项目的内容并同意参与本研究，您将签署本知情同意书一式两份，一份给研究人员、患者或客户。
临床研究项目名称：
受试者本人或其法定代表人签字：同意书：1我确认已阅读并理解了此项研究的知情同意书，在研究过程中可能出现的问题及解决方法已经向我解释，并且我有机会提出自己的疑问。
2.
我已明确参加研究属于自愿行为，拒绝参加研究不会损害我应有的任何利益。
3.
我已得知参与本研究的医师、北京肿瘤医院主管此项工作的负责人以及北京肿瘤医院的医学伦理委员会均有权审阅研究记录和病例资料，我同意上述方面的人员直接得到我的研究记录，并了解上述信息将得到保密处理。
4.
患者姓名全称：法定代理人姓名全称：
以下内容由执行知情同意程序的医生完成
研究者申明：我确认已就本研究的性质、目的、要求和可能的风险向患者进行了解释和讨论，并同时探讨了其他可选择的治疗方案，并确保本受试者信息的复印件已交给患者保存。
我同意参与这项研究
年月日年月日
研究人员全名：年月日
注意事项：
1.知情同意书直接面向患者。请尽量使用易于理解的语言和具有法律意义的文件。所有研究人员在撰写知情同意书的过程中都必须严格，以避免拼写错误。
2.知情同意书请注明版本号及版本日期。
篇二：课题知情同意书简单模板
科研项目知情同意书模板及使用须知
根据《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》（国家卫计委第11号令）及《药物临床试验伦理审查工作指导原则》（国食药监注[2010]436号）等伦理相关法规要求：
研究者需保证受试者为自愿参与，并向受试者充分说明研究性质、研究目的、研究内容、研究方法、研究步骤、研究时限、预期的受益、可能的风险和不适、可供选用的其他治疗方法、对受试者的保护措施、损害补偿、有关费用、隐私保护、参与研究的注意事项、以及符合《赫尔辛基宣言》规定的受试者的权利和义务等，使受试者充分了解后表达其同意。
伦理委员会对知情同意书的撰写要求:1、此知情同意书模版是为研究者撰写知情同意书提供的参考，不鼓励照搬此模版中的原文，此模版中的内容并不是所有的方面都适用于您的研究。请根据自己研究的特点，以适合您的研究受试者易于理解的方式撰写；
2、参加试验的志愿者称为“受试者”；
3、科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致；
4、语句短小精炼，避免长句；
5、段落短小，观点明确；
6、尽量使用陈述句，人称代词应该明确身份；
7、使用清晰易读的字体打印，一般使用5号字体；
8、内容使用的语言应该简明、通俗易懂，具有可读性，一般应适合初中毕业者的阅读
能力；
9、避免使用简写字或首字母缩写的词汇（首次出现的英文缩写，必须加注中文）；
10、11、12、避免使用笔画多的字；
避免使用有开脱研究者或研究机构责任的语言；
在排版时请注意将受试者的“知情同意声明”和知情的主体内容安排在一页。
此模板包括：
1.“科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”知情同意书模版
2.“科研项目中需涉及病人组织标本采集”
知情同意书模版
3.“科研项目中需涉及收集病人或正常人病史、数据、流行病学调查等”
知情同意书模板
“科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”知情同意书模版
（括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写）
方案名称：
方案版本号：V1.0版本日期：201×年×月×日（版本序号可随版本更新而依次递增）
知情同意书版本号：V1.0版本日期：201×年×月×日（版本序号可随版本更新而依次递增）
研究机构：
主要研究者（负责研究医师）：
您将被邀请参加一项临床研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。
您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理委员会的审查。
1.研究目的：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。
2.研究过程：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对您进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血
毫升，或留取尿液
毫升，共需
次。您的样品仅用于
研究。）
3.可能的风险与不适：您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。
4.预期受益：通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，可能为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。
5.隐私保护：如果您决定参加本项研究，您参加研究及在研究中的个人资料均属保密。您的血/尿标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。所有的研究成员和研究申办方都被要求对您的身份保密。您的档案将保存在有锁的档案柜中，仅供研究人员查阅。为确保研究按照规定进行，必要时，政府、医院管理部门或伦理委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。这项研究结果发表时，将不会披露您个人的任何资料。
6.有关费用：我们将支付您参加本项研究期间所做的与研究有关的检查费用，随访时的挂号费，并免费提供检查结果。
7.损害补偿：如果发生与该项研究相关的损害时，您可以获得由
(请注明由谁提供)提供的免费治疗，并将依法进行补偿。
8.受试者义务
如果您同意参加本研究，您需要：提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况；告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适；不得服用受限制的药物、食物等（需详细列出受限制的药物和食物名称）；告诉研究医生自己最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。
9.受试者及研究者权利
是否参加本项研究由您自己决定。您可以和您的家人或者朋友讨论后再做出决定。在您做出参加研究的决定前，请尽可能向你的医生询问有关问题，直至您对本项研究完全理解。如果您决定参加本项研究，请告诉您的医生，他/她会为您安排一切有关研究的事务。
您也可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者要求退出研究，您的数据将不纳入研究结果，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。
如果您需要其它治疗，或者您没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止您继续参与本项研究。
您可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，若发生与本研究相关的安全性新信息，我们也会及时通知您。如果您有与本研究有关的问题，或您在研究过程中发生了任何不适与损伤，或有关于本项研究参加者权益方面的问题您可以通过（电话号码）与（研究者或有关人员姓名）联系。
感谢您阅读以上材料。请您保留这份资料。
如果您对参与本研究的权益和健康有任何问题或诉求，您可以联系本医疗机构伦理委员会，联系电话：；联系人：王盟。
篇三：课题知情同意书简单模板
.某某研究知情同意书模板
知情同意书模板（注：要需通俗易懂）
说明：可以依照此模板，根据课题不同情况自行填写鼓励用自己的方式表达。
研究背景介绍（简写）：
您将被邀请参加一项由xxPI和xx研究机构（PI电话号码）主持的研究。是证明……而进行一项研究，它将历时xx时间。此项目由xx资助进行。由于您是……而被邀请加入此项研究。
本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。如果你同意加入此项研究，请看下列说明……
请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。
研究目的：（背景意义—简写）
（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。
研究过程和方法（简写）：
（包括主要研究内容、预期参加的受试者人、过程与期限、随访的次数、需何检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血
毫升，或留取尿液
毫升，共需
次。您的样品仅用于
研究。）
研究可能的受益：
通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。需要说明收益是对人直接有益的，还是间接的，对社会的好处。
研究风险与不适：
概述可能对受试者的不适和危险。如果认为受试者可能有受到身体、心理、社会或其他伤害的危险，要介绍并评估这些危险。指定谁来负责医疗监督及整个研究过程中受试者的安全,简单说明负责此工作的人员基本情况，包括姓名、职称、单位和联系方式。此外，危险还包括对受试者群体或参与的人群可能的不良影响。不适包括：从轻度不适或不方便到可能暴露的敏感信息。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。
其他治疗干预方式：
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.告知受试者除参加此研究外，是否还有其他的干预或治疗措施。
隐私问题：（过程中的隐私保护和结果发表的隐私保护）
如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。对于您来说，所有的信息将是保密的。例如：您的血/尿标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。如果标识符必须保留，说明为什么。说明何时销毁（书写的或用其他方式记录的）研究资料。如果研究结束时，资料没有销毁，介绍资料保存在何处和保存久。说明在未来将如何使用保存的资料，以及如何获得受试者允许在未来使用他们的资料。所有的研究成员和研究申办方都被要求对您的身份保密。您的档案将保存在xxx档案柜中，仅供研究人员查阅。为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。
这项研究结果发表时，也需要对保密方面进行承诺。
费用和补偿：
如果您因参与这项研究而受到伤害：如发生与该项临床研究相关的损害时，您可以获得免费治疗和／或相应的补偿。治疗费用由xxx提供。
自由退出：
作为受试者，您可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，自愿决定（继续）参加还是不（继续）参加。参加后，无论是否发生伤害，或是否严重，您可以选择在任何时候通知研究者要求退出研究，您的数据将不纳入研究结果，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。如果继续参加研究，会对您造成严重的伤害，研究者也将会中止研究的进行。
但在参加研究期间，请您提供有关自身病史和当身体状况的真实情况；告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适；不得服用受限制的药物、食物等；告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。如果因为您没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止您继续参与本项研究。
联系方式：
如果您有与本研究有关的问题，或您在研究过程中发生了任何不适与损伤，或有关于本项研究参加者权益方面的问题，您可以与xxx，电话_________________。
试验后利益分享：
当研究结束且研究产品或干预措施已证明安全有效时，他们是否会提供给受试者，何时、如何提供，以及是否要付钱等。
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.知情同意签字：
我已经阅读了本知情同意书，并且我的医生
（签字）已经将此次临床试验的目的、内容、风险和受益情况向我作了详细的解释说明，对我询问的所有问题也给予了解答，我对此项临床研究已经了解，我自愿参加本项研究。
受试者签名：_________________________日期：_______年________月________日
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篇四：课题知情同意书简单模板
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知情同意书
尊敬的患者
我们邀请您参加省中医药局批准开展的“XX方治疗自身免疫性甲状腺炎的临床机理研究”课题研究。本研究将在江苏省中医院开展，估计将有45名受试者自愿参加。本研究已经得到江苏省中医院伦理委员会的审查和批准。
研究介绍
一、研究背景和研究目的江苏省中医院许芝银教授根据针对本病脾肾阳虚、痰瘀互结的病机，拟定具有温阳破瘀化痰功能的XX方，在临床应用中取得较好的疗效。现代医学治疗AT主要采取甲状腺激素替代疗法、免疫疗法、手术治疗等。疗效肯定，但其副作用大及易复发制约其发展。实验研究和临床研究表明，中医药和中西医结合治疗该病具有明显的优势，可减少激素用量或避免使用，疗效稳定。通过不同组别患者甲状腺激素、自身抗体、外周血淋巴细胞亚群分析的影响，进行统计学处理，客观评价XX方对AT患者治疗的可能作用机制与环节，阐明祖国医学对本病治疗的优势。为临床应用该方提供实验数据，丰富中医学对本病的治疗。
如果您愿意参加本项研究，您将有可能性接受以下3种治疗方案之一：
中药治疗组：服用XX方，每日1剂。
中西药治疗组：服用XX方，每日1剂；同时口服甲状腺素片，每次40mg，1日1次。
西药治疗组：口服甲状腺素片，每次40mg，1日1次。
疗程均为3个月。
我们会在您接受治疗的12周内定期对您进行甲状腺激素、自身抗体、外周血淋巴细胞亚群分析检查。在上述治疗和检查中，外周血淋巴细胞亚群分析是研究性的检查。
二、哪些人不宜参加研究
（1）有食物或药物过敏者。
（2）为妊娠期、哺乳期妇女。
（3）合并有心血管病、肺、肝、肾、血液系统等严重原发病变，或影响其生存的严重疾病，如肿瘤或爱滋病者。
（4）精神病患者。
（5）有不良反应者。
三、如果参加研究将需要做什么
在您入选研究前，您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究：
医生将询问、记录您的病史，对您进行体格检查。
您需要按医生和您约定的随访时间来医院就诊。
如您需要进行其它治疗，请事先与您的医生取得联系。
四、参加研究可能的受益
您和社会将可能从本项研究中受益。此种受益包括您的病情有可能获得改善，以及本项研究可提出治疗自身免疫性甲状腺炎确有疗效和具有中医特色的方案，以用于患有相似病情的其他病人。您将在研究期间获得良好的医疗服务。
五、参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便
所有治疗药物都有可能产生副作用。本研究方案中使用的治疗自身免疫性甲状腺炎常用药物，临床使用多年，尚未发现不良反应。
本研究方案采用药物，尽管到目前为止没有发现药物有何不良反应，如果在研究中您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与药物有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断和医疗处理。
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医生和研究单位将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与研究药物有关。
您在研究期间需要按时到医院，做一些理化检查，这些都可能给您造成麻烦、不适或带来不方便。
此外，任何治疗都可能出现无效的情况，以及因治疗无效或者因合并其他疾病等原因而导致病情继续发展。这是每个就医患者都将面临的治疗风险，即使不参加本项临床研究，治疗风险都将存在。在研究期间，如果医生发现本项研究所采用的治疗措施无效，将会中止研究，改用其他可能有效的治疗措施。
六、有关费用
本临床研究将部分支付您参加本项研究期间所做的与研究相关的检查费用。
如果您同时合并其他疾病所需的治疗和检查，以及因治疗无效而改用其他治疗的费用，将不在免费的范围之内。
如果出现不良反应，所需的治疗和检查，将不在免费的范围之内。
七、个人信息是保密的吗？
您的医疗记录（研究病历/CRF、化验单等）将完整地保存在医院。本项目研究者、伦理委员和课题资助部门会将被允许查阅您的医疗记录。任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。
除本研究以外，有可能在今后的其他研究中会再次利用您的医疗记录和检查标本。您现在也可以声明拒绝除本研究外的其他研究利用您的医疗记录和检查标本。
八、怎样获得更多的信息？
您可以在任何时间提出有关本项研究的任何问题。您的医生将给您留下他/她的电话号码以便能回答您的问题。
如果您对参加研究有任何抱怨，请联系伦理委员会办公室。
如果在研究过程中有任何重要的新信息，可能影响您继续参加研究的意愿时，您的医生将会及时通知您。
九、可以自愿选择参加研究和中途退出研究
是否参加研究完全取决于您的自愿。您可以拒绝参加此项研究，或在研究过程中的任何时间退出本研究，这都不会影响您和医生间的关系，都不会影响对您的医疗或有其他方面利益的损失。
您的医生或研究者出于对您的最大利益考虑，可能会随时中止您参加本项研究。
如果您不参加本项研究，或中途退出研究，还有其它可替代的治疗药物。您不必为了治疗您的疾病而必须选择参加本项研究。
如果您因为任何原因从研究中退出，您可能被询问有关您使用研究药物的情况。如果医生认为需要，您也可能被要求进行实验室检查和体格检查。这对保护您的健康十分有利。
如果您选择参加本项研究，我们希望您能够坚持完成全部研究过程。
十、现在该做什么？
是否参加本项研究由您自己决定。您可以和您的家人或者朋友讨论后再做出决定。
在您做出参加研究的决定前，请尽可能向你的医生询问有关问题，直至您对本项研究完全理解。
感谢您阅读以上材料。如果您决定参加本项研究，请告诉您的医生，他/她会为您安排一切有关研究的事务。
请您保留这份资料。
知情同意书·同意签字页
研究项目名称及编号：XX方治疗自身免疫性甲状腺炎的临床机理研究
LZ09046伦理审查批件号：南京中医药大学附属医院伦理委员会
同意声明
我已经阅读了上述有关本研究的介绍，而且有机会就此项研究与医生讨论并提出问题。我提出的所有2文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.
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问题都得到了满意的答复。
我知道参加本研究可能产生的风险和受益。我知晓参加研究是自愿的，我确认已有充足时间对此进行考虑，而且明白：
●
●
我可以随时向医生咨询更多的信息。
我可以随时退出本研究，而不会受到歧视或报复，医疗待遇与权益不会受到影响。
我同样清楚，如果我中途退出研究，若将病情变化告诉医生，完成相应的体格检查和理化检查，这将对我本人和整个研究十分有利。
如果因病情变化我需要采取任何其他的药物治疗，我会在事先征求医生的意见，或在事后如实告诉医生。
我同意伦理委员会或本项目研究者查阅我的研究资料。
我同意□
或拒绝□
除本研究以外的其他研究利用我的医疗记录和检查标本。
我将获得一份经过签名并注明日期的知情同意书副本。
最后，我决定同意参加本项研究。
患者签名：
＿
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年
＿
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月
＿
＿
日
联系电话：
手机号：
我确认已向患者解释了本试验的详细情况，包括其权利以及可能的受益和风险，并给其一份签署过的知情同意书副本。
医生签名：
＿
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年
＿
＿
月
＿
＿
日
联系电话：
手机号：
南京中医药大学附属医院伦理委员会办公室
联系电话：-805093文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.
篇五：课题知情同意书简单模板
版本号:**版本日期:201*年*月*日
知情同意书(备注:仅供参考。)
尊敬的受试者
我们邀请您参加****(课题来源)批准开展的“****”课题研究。本研究将在****、****等医院共同开展,估计将有**名受试者自愿参加。本研究已经得到****伦理委员会的审查和批准。
为什么要开展本项研究?(研究背景和目的简介)**疾病目前常用治疗手段简介、这些治疗手段存在的问题(其疗效与副作用),本研究拟解决的问题。本研究的目的是****。
如果参加研究,需要做什么?如果您愿意参加本项研究,您将有**%的可能性接受以下*种治疗方案,研究组治疗包括**、**等药物治疗,对照组治疗包括**、**等药物治疗。我们会在您接受治疗的*周内定期对您进行**、**检查,并会在治疗结束后*周内对您进行随访。在上述治疗/检查中,***、***是研究性的治疗/检查(即,如果您不参加本研究,就不需要接受该检查/治疗)。
哪些人不宜参加研究?排除标准(节选)如果您为****、****,不属于本次研究范畴。
参加研究有哪些风险?所有治疗药物都有可能产生副作用(说明研究采用治疗的主要副作用/不良反应)。**、**药物具有一定的毒/副作用,如:**、**等。由于本研究方案中使用的**、**等药物属于临床治疗**疾病的常规治疗,即使您不参加本临床研究,只要接受该治疗方法,就有可能发生这些副作用/不良反应。此外,任何治疗都可能出现无效的情况,以及因治疗无效或者因合并其他疾病等原因而导致病情继续发展。
参加研究有哪些好处?参加本项研究,您的病情有可能获得改善,本项研究还有助于确定哪种治疗方法可以更安全有效地治疗与您患有相似病情的其他病人。
参加研究需要支付有关费用吗?为了补偿您参加本研究可能给您带来的不便,本研究将支付您参加本项研究期间所做的**、**治疗/检查费用以及随访时的挂号费,并免费提供研究药物。**、**药物以及**、**检查费用不在免费范围之内。如果您同时合并其他疾病所需的治疗和检查,以及因治疗无效而改用其他治疗的费用,将不在免费的范围之内。我们将通过定期检查**、**观察药物治疗可能引起的副作用/不良反应,并采取措施加以防治,但是如果出现任何不良反应,所需的治疗和检查,将不在免费的范围之内。
个人信息是保密的吗?您的医疗记录将保存在医院,研究者、研究主管部门、伦理委员会将被允许查阅您的医疗记录。任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内,尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。
我必须参加研究吗?参加本项研究是完全自愿的,您可以拒绝参加研究,或在研究过程中的任何时间退出本研究,这都不会影响医生对您的治疗。如果您不参加本项研究,或中途退出研究,还有很多可替代的治疗药物,如**。如果您决定退出本研究,请与您的医生联系,您可能被要求进行相关检查,这对保护您的健康是有利的。
受试者声明:我已经阅读了上述有关本研究的介绍,对参加本研究可能产生的风险和受益充分了解。
版本号:**版本日期:201*年*月*日我自愿参加本研究。
我同意□或拒绝□除本研究以外的其他研究利用我的医疗记录和病理检查标本。
受试者签名:日期:____年__月__日受试者的联系电话:手机号:
医生声明:我确认已向患者解释了本研究的详细情况,特别是参加本研究可能产生的风险和受益。
医生签名:日期:____年__月__日
医生的工作电话:手机号:
篇六：课题知情同意书简单模板
科研项目知情同意书模板及使用须知
根据《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》（国家卫计委我已经阅读了本知情同意书。
我有机会提问而且所有问题均已得到解答。
我理解参加本项研究是自愿的。
我可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者后退出而不会遭到歧视或报复，我的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。
如果我需要其它治疗，或者我没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止我继续参与本项研究。
我将收到一份签过字的“知情同意书”副本。
受试者姓名：________________________受试者签名：_________________________日期：_______年________月________日
我已准确地将这份文件告知受试者，他/她准确地阅读了这份知情同意书，并有机会提出问题。
研究者姓名：________________________研究者签名：_________________________日期：_______年________月________日
（注：如果受试者不识字时尚需见证人签名，如果受试者无行为能力时则需代理人签名）
“科研项目中需涉及病人组织标本采集”
知情同意书模版
（括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写）
方案名称：
方案版本号：V1.0版本日期：201×年×月×日（版本序号可随版本更新而依次递增）
知情同意书版本号：V1.0版本日期：201×年×月×日（版本序号可随版本更新而依次递增）
研究机构：
主要研究者（负责研究医师）：
您将被邀请参加一项临床研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。
您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理委员会的审查。
1.研究目的：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。
2.研究过程：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对您进行编号，建立病历档案。由于临床诊断或治疗需要，您要进行某些外科手术，手术中切除的组织除供临床常规病理检查之外可能还有一些剩余将丢弃，我们将收集这些剩余的组织标本进行
研究。）
3.可能的风险与不适：对于您来说，所有的信息将是保密的。您的手术将由专业人员如外科医师操作，我们仅仅是采集一些临床病理检查剩余的组织标本。
4.预期受益：通过对您的标本进行研究将有助于对疾病作出诊断，可能为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。
5.隐私保护：如果您决定参加本项研究，您参加研究及在研究中的个人资料均属保密。您的组织标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。所有的研究成员和研究申办方都被要求对您的身份保密。您的档案将保存在有锁的档案柜中，仅供研究人员查阅。为确保研究按照规定进行，必要时，政府、医院管理部门或伦理委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。这项研究结果发表时，将不会披露您个人的任何资料。
6.有关费用：我们将支付您参加本项研究期间所做的与研究有关的检查费用，随访时的挂号费，并免费提供检查结果。
7.损害补偿：如果发生与该项研究相关的损害时，您可以获得由
(请注明由谁提供)提供的免费治疗，并将依法进行补偿。
8.受试者义务
如果您同意参加本研究，您需要：提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况；告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适；不得服用受限制的药物、食物等（需详细列出受限制的药物和食物名称）；告诉研究医生自己最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。
9.受试者及研究者权利
是否参加本项研究由您自己决定。您可以和您的家人或者朋友讨论后再做出决定。在您做出参加研究的决定前，请尽可能向你的医生询问有关问题，直至您对本项研究完全理解。如果您决定参加本项研究，请告诉您的医生，他/她会为您安排一切有关研究的事务。
您也可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者要求退出研究，您的数据将不纳入研究结果，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。
如果您需要其它治疗，或者您没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止您继续参与本项研究。
您可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，若发生与本研究相关的安全性新信息，我们也会及时通知您。如果您有与本研究有关的问题，或您在研究过程中发生了任何不适与损伤，或有关于本项研究参加者权益方面的问题您可以通过（电话号码）与（研究者或有关人员姓名）联系。
感谢您阅读以上材料。请您保留这份资料。
如果您对参与本研究的权益和健康有任何问题或诉求，您可以联系本医疗机构伦理委员会，联系电话：；联系人：王盟。
知情同意书签字页
我已经阅读了本知情同意书。
我有机会提问而且所有问题均已得到解答。
我理解参加本项研究是自愿的。
我可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者后退出而不会遭到歧视或报复，我的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。
如果我需要其它治疗，或者我没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止我继续参与本项研究。
我将收到一份签过字的“知情同意书”副本。
受试者姓名：________________________受试者签名：_________________________日期：_______年________月________日
我已准确地将这份文件告知受试者，他/她准确地阅读了这份知情同意书，并有机会提出问题。
研究者姓名：________________________研究者签名：_________________________日期：_______年________月________日
（注：如果受试者不识字时尚需见证人签名，如果受试者无行为能力时则需代理人签名）
“科研项目中需涉及收集病人或正常人病史、数据、流行病学调查等”
知情同意书模版模版
（括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写）
方案名称：
方案版本号：V1.0版本日期：201×年×月×日（版本序号可随版本更新而依次递增）
知情同意书版本号：V1.0版本日期：201×年×月×日（版本序号可随版本更新而依次递增）
研究机构：
主要研究者（负责研究医师）：
您将被邀请参加一项临床研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。
您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理委员会的审查。
1.研究目的：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。
2.研究过程：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将和您或您的家人进行详细沟通，向您介绍该项研究的有关情况，也请您提供与疾病有关的情况，包括发病过程、家族史、以前就诊情况及曾经做过一些检查结果等。我们将对每位参与者进行编号，建立病历档案。
3.可能的风险与不适：对于您来说，与我们进行沟通、交谈可能会有些心理不适。
4.预期受益：通过对您的信息资料进行研究，可能将为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。
5.隐私保护：如果您决定参加本项研究，您参加研究及在研究中的个人资料均属保密。负责研究医师及其他研究人员将使用您的医疗信息进行研究。这些信息可能包括您的姓名、地址、电话号码、病史及在您研究来访时得到的信息。您的档案将保存在有锁的档案柜中，仅供研究人员查阅。为确保研究按照规定进行，必要时，政府、医院管理部门或伦理委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。这项研究结果发表时，将不会披露您个人的任何资料。
6.有关费用：我们将支付您参加本项研究期间所做的与研究有关的检查费用，随访时的挂号费，并免费提供检查结果。
7.损害补偿：如果发生与该项研究相关的损害时，您可以获得由
(请注明由谁提供)提供的免费治疗，并将依法进行补偿。
8.受试者义务
如果您同意参加本研究，您需要：提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况；告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适；不得服用受限制的药物、食物等（需详细列出受限制的药物和食物名称）；告诉研究医生自己最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。
9.受试者及研究者权利
是否参加本项研究由您自己决定。您可以和您的家人或者朋友讨论后再做出决定。在您做出参加研究的决定前，请尽可能向你的医生询问有关问题，直至您对本项研究完全理解。如果您决定参加本项研究，请告诉您的医生，他/她会为您安排一切有关研究的事务。
您也可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者要求退出研究，您的数据将不纳入研究结果，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。
如果您需要其它治疗，或者您没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止您继续参与本项研究。
您可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，若发生与本研究相关的安全性新信息，我们也会及时通知您。如果您有与本研究有关的问题，或您在研究过程中发生了任何不适与损伤，或有关于本项研究参加者权益方面的问题您可以通过（电话号码）与（研究者或有关人员姓名）联系。
感谢您阅读以上材料。请您保留这份资料。
如果您对参与本研究的权益和健康有任何问题或诉求，您可以联系本机构伦理委员会，联系电话：；联系人：王盟。
知情同意书签字页
我已经阅读了本知情同意书。
我有机会提问而且所有问题均已得到解答。
我理解参加本项研究是自愿的。
我可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者后退出而不会遭到歧视或报复，我的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。
如果我需要其它治疗，或者我没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止我继续参与本项研究。
我将收到一份签过字的“知情同意书”副本。
受试者姓名：________________________受试者签名：_________________________日期：_______年________月________日
我已准确地将这份文件告知受试者，他/她准确地阅读了这份知情同意书，并有机会提出问题。
研究者姓名：________________________研究者签名：_________________________日期：_______年________月________日
（注：如果受试者不识字时尚需见证人签名，如果受试者无行为能力时则需代理人签名）
篇七：课题知情同意书简单模板
知情同意书
（InformedConsentFormforExperimentalParticipants）
请您仔细阅读被试知情同意书后再参加实验
(Pleasereadthefollowinginformationcarefullybeforeyousigntoparticipateintheexperiment.)
协议题目
*****研究
ProtocolTitleStudiesof******主要研究者Principal/OverallInvestigator
****，教授
合作研究者
Co-Investigator(s)/StudyStuff
****研究所，*****实验室
****研究所，*****实验室
被试类型
(SubjectPopulation)
项目联系人和地址
(StudyContact)联系电话
Telephone
电子邮箱
研究目的(Purpose)
你现在自愿参加的是一个关于*********的实验。我们希望您能够同意参加本项研究。(Youhavebeenaskedtoparticipateinaresearchstudythatfocuseson******.Wewouldlikeyourpermissiontoenrollyouasaparticipantinthisresearchstudy.)实验程序(Procedure)
对实验的方法和持续时间（包括有无录音录像）加以简单描述。(英文)费用(Costs)
本研究不会向您收取任何费用。(Nochargeswillbebilledtoyouforthisstudy.)
潜在风险和副作用(RisksandDiscomforts)
受益(Benefits)
虽然您参加本研究对您本人并不带来别的直接利益，但这个项目的研究将可能带来*****益处。(Thereisnootherdirectbenefitofyourparticipationinthisexperiment.However,researchinthisareamayeventuallybehelpfulfor*****.)鉴于参加本研究给您带来了一定程度的不便，因此我们会为您支付车费和误工费，每次****元。（注意：本条为可选项）
另外，本研究将向您提供相应的数据反馈。（注意：本条为可选项）
隐私(Confidentiality)
本研究的结果可能会在学术期刊/书籍上发表，或者用于教学。但是您的名字或者其他可以确认您的信息将不会在任何发表或教学的材料中出现，除非得到您的允许。
(Theresultsofthisstudymaybepublishedinanacademicjournal/bookorusedforteachingpurposes.However,yournameorotheridentifierswillnotbeusedinanypublicationorteachingmaterialswithoutyourspecificpermission.)受伤声明(InjuryStatement)[注意：本声明为可有可无的选择项，在有些类型的研究中不必出现]
如果您在本研究过程中受伤且受伤是研究程序的直接结果，您应当与主要研究者取得联系，并且您将得到必要的治疗。但是，这个治疗并不表明是本实验室或者主试的过失导致您的受伤。本实验室或者主试也不将提供其他补偿。(Ifyouareinjuredduringthecourseofthestudyandasadirectresultofthisstudy,youshouldcontacttheinvestigatoratthenumberprovided.Youwillbeofferedthenecessarycaretotreatthatinjury.Thiscaredoesnotimplyanyfaultorwrong-doingonthepartofthelabortheexperimenter(s)involved.Thelabortheexperimenter(s)willnotprovideyouwithanyadditionalcompensationforsuchinjuries.)实验终止（withdrawfromtheresearch）
您的参与完全基于自愿的原则，您可以在实验的任何过程中要求退出，并且您不会因为退出实验而受到处罚或损失。(Participationisvoluntary,refusaltotakepartinthestudyinvolvesnopenaltyorlossofbenefitstowhichparticipantsareotherwiseentitled,andparticipantsmaywithdrawfromthestudyatanytimewithoutpenaltyorlossofbenefitstowhichtheyareotherwiseentitled.)
主试声明(Experimenter)
我已经解释了研究的目的，研究的程序，潜在的危险和不舒适以及被试的权益，并尽最大可能回答了与研究有关的问题(Ihaveexplainedthepurposeoftheresearch,thestudyprocedures,identifyingthosethatareinvestigational,thepossiblerisksanddiscomfortsaswellaspotentialbenefitsandhaveansweredanyquestionsregardingthestudytothebestofmyability)
签名(Signature):
日期(Date):被试(subject)
我声明我已经被告知本研究的目的、过程、可能的危险和副作用以及潜在的获益和费用。我的所有问题都得到满意的回答。我已经详细阅读了本被试同意书。我下面的签名表明我愿意参加本研究。(Iconfirmthatthepurposeoftheresearch,thestudyproceduresandthepossiblerisksanddiscomfortsaswellaspotentialbenefitsthatImayexperiencehavebeenexplainedtome.Allmyquestionshavebeensatisfactorilyanswered.Ihavereadthisconsentform.Mysignaturebelowindicatesmywillingnesstoparticipateinthisstudy)
签名(Signature):
日期(Date):
篇八：课题知情同意书简单模板
首都医科大学附属北京天坛医院医学伦理委员会
IRBofBeijingTiantanHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity
科研课题知情同意书模板
（仅供参考，不管何种形式，要涵盖下述内容）
知情同意书
尊敬的患者
我们邀请您参加****（课题来源）批准开展的*****课题研究。本研究将在****、****等医院共同开展，估计将有**名受试者自愿参加。本研究已经得到***伦理委员会的审查和批准。
本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。
为什么要开展本项研究？
研究背景：
研究的目的：
试验范围：
该研究是怎样进行的？
本研究将比较ｘｘｘ和安慰剂。安慰剂将被制成与ｘｘｘ一样外观，但不含有任何药物。其中一组病人将服用ｘｘｘ，另一组病人将服用安慰剂，然后比较两者的有效性，包括优效和劣效。
本研究的研究医生和病人都不会知道哪组病人接受的是哪种治疗。这样是为了更客观的评价结果。
由计算机对所有病人随机分组，您将有均等的机会被分到每个组。您和您的研究医生都不能选择您的治疗组别。在研究期间，您和您的研究医生也不会被告知您接受哪种治疗。
在整个研究过程中，我们将通过一系列检查和步骤来收集您对研究药物的反应和您的健康状况。
研究中我该做什么？
本研究将持续ｘｘ周共ｘｘ次访视，在此期间，您需要来医院做一些检查、按日程进行回访，并告诉我们您的任何变化。
我是否有其他的治疗选择？
参加本研究可能改善或不能改善您的健康状况，您可以选择：
不参加本研究，继续您的常规治疗。
参加别的研究。
不接受任何治疗。
请与您的医生协商您的决定。
参加该研究将如何影响我的生活？
您可能会觉得这些访视和检查会带来不便，并且需要特殊的安排。此外，一些检查还会使您感觉到不舒服。如果您有关于研究中检查和步骤的任何疑问可以向研究医生咨询。
研究期间，您不允许使用ｘｘｘ药。您的研究医生会告知您在研究期间哪些药物能服用，哪些药物不能服用。在服用任何新的处方药物前请咨询您的研究医生。
如果您于参加研究前服用了研究禁止的药物，您需停用药物ｘｘｘ周后才能参加我们的研究。如果您需要停用药物，为确保您的安全，您需咨询研究医生怎样停用药物。
如果您是有生育能力的妇女，需要您在整个研究期间避孕。请咨询您的研究医生以确定采用何种避孕方式及使用时间。研究期间某些避孕方式是不被认可的。
在整个研究期间您不能再参加其他任何有关药物或者医疗器械的临床研究。
我参加此研究会有什么风险和不良反应？
研究过程中您可能会出现不良反应。我们会监测研究中所有病人的任何不良反应。如果您在访视之间出现任何不良反应，请及时给您的研究医生打电话咨询。
目前，ｘｘｘ最常见引起的不良反应包括：ｘｘｘｘ
您需告诉您的家人或与您亲近的朋友您正在参加一项临床研究，他们可以注意上面描述的事件。如果他们对您参加研究有疑问，您可以告诉他们怎样联系您的研究医生。
安慰剂风险：
一些患者可能使用的是安慰剂（空白药物）。服用安慰剂意味着您没有服用任何药物来控制您的ｘｘｘ。如果您对安慰剂有任何疑问可咨询您的研究医生。
其他风险：
从此研究中我能得到什么利益？
参加本研究可能会、也可能不会使您的健康状况好转。
从本研究中得到的信息将有助于确定哪种治疗方法可以更安全有效地治疗与您患有相似病情的其他患者。
参加本研究会给予我什么报酬？
您不会因参加本研究而获得任何酬劳。为了补偿您参加本研究可能给您带来的不便，本研究将支付您参加本项研究期间所做的相关检查费用以及随访时的挂号费，并免费提供研究药物。
如果我在参加研究期间受到损害会怎样？
ｘｘｘ已有广泛的ｘｘｘ资料。如果您的健康确因参加这项研究而发生与研究相关的损害，请立即通知研究医生，他们将负责对您采取适当的治疗措施。ｘｘｘ将承担治疗费用及按国家有关规定对您给予相应的经济补偿。
对因医疗事故或因未遵循研究方案程序而导致的损伤，申办者不予补偿。
即使您已经签署这份知情同意书，您仍然保留您所有的合法权利。
我的个人信息是保密的吗？
您的医疗记录将保存在医院，研究者、研究主管部门、伦理委员会将被允许查阅您的医疗记录。任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。
关于您的个人和医疗信息将对外保密，且被保管在安全可靠的地方。在任何时候，您可以要求查阅您的个人信息（比如您的姓名和地址），如有需要可以修改这些信息。
当您签署了这份知情同意书，代表您同意您的个人和医疗信息被用于上述所描述的场合
我必须参加研究吗？
参加本研究是完全自愿的，您可以拒绝参加研究，或者研究过程中的任何时候选择退出研究，不需任何理由。该决定不会影响您未来的治疗。如果您不参加本研究，或中途退出研究，还有很多可替代的治疗药物，如**。
如果您决定退出本研究，请提前通知您的研究医生。为了保障您的安全，您可能被要求进行相关检查，这对保护您的健康是有利的。
受试者同意声明：
我已经阅读了上述有关本研究的介绍，对参加本研究可能产生的风险和受益充分了解。我是自愿同意参加本文所介绍的临床研究。
我同意□不同意□除本研究以外的其他研究利用我的医疗记录和病理检查标本。
受试者签名：
日期：
姓名正楷：
受试者联系电话：
手机号：
法定代表人签名（如有）：
日期：
法定代表人姓名正楷：
研究者声明：我确认已向患者解释了本研究的详细情况，特别是参加本研究可能产生的风险和收益。
研究者签名：
日期：
研究者姓名正楷：
研究者联系电话：
篇九：课题知情同意书简单模板
科研课题知情同意书模板
科研课题知情同意书模板
（仅供参考，不管何种形式，要涵盖下述内容）
知情同意书
尊敬的患者
我们邀请您参加****（课题来源）批准开展的*****课题研究。本研究将在****、****等医院共同开展，估计将有**名受试者自愿参加。本研究已经得到***伦理委员会的审查和批准。
本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。
为什么要开展本项研究？
研究背景：
研究的目的：
试验范围：
该研究是怎样进行的？
本研究将比较ｘｘｘ和安慰剂。安慰剂将被制成与ｘｘｘ一样外观，但不含有任何药物。其中一组病人将服用ｘｘｘ，另一组病人将服用安慰剂，然后比较两者的有效性，包括优效和劣效。
您可能会觉得这些访视和检查会带来不便，并且需要特殊的安排。此外，一些检查还会使您感觉到不舒服。如果您有关于研究中检查和步骤的任何疑问可以向研究医生咨询。
研究期间，您不允许使用ｘｘｘ药。您的研究医生会告知您在研究期间哪些药物能服用，哪些药物不能服用。在服用任何新的处方药物前请咨询您的研究医生。
如果您于参加研究前服用了研究禁止的药物，您需停用药物ｘｘｘ周后才能参加我们的研究。如果您需要停用药物，为确保您的安全，您需咨询研究医生怎样停用药物。
如果您是有生育能力的妇女，需要您在整个研究期间避孕。请咨询您的研究医生以确定采用何种避孕方式及使用时间。研究期间某些避孕方式是不被认可的。
在整个研究期间您不能再参加其他任何有关药物或者医疗器械的临床研究。
我参加此研究会有什么风险和不良反应？
研究过程中您可能会出现不良反应。我们会监测研究中所有病人的任何不良反应。如果您在访视之间出现任何不良反应，请及时给您的研究医生打电话咨询。
目前，ｘｘｘ最常见引起的不良反应包括：ｘｘｘｘ
您需告诉您的家人或与您亲近的朋友您正在参加一项临床研究，他们可以注意上面描述
的事件。如果他们对您参加研究有疑问，您可以告诉他们怎样联系您的研究医生。
安慰剂风险：
一些患者可能使用的是安慰剂（空白药物）。服用安慰剂意味着您没有服用任何药物来控制您的ｘｘｘ。如果您对安慰剂有任何疑问可咨询您的研究医生。
其他风险：
从此研究中我能得到什么利益？
参加本研究可能会、也可能不会使您的健康状况好转。
从本研究中得到的信息将有助于确定哪种治疗方法可以更安全有效地治疗与您患有相似病情的其他患者。
参加本研究会给予我什么报酬？
您不会因参加本研究而获得任何酬劳。为了补偿您参加本研究可能给您带来的不便，本研究将支付您参加本项研究期间所做的相关检查费用以及随访时的挂号费，并免费提供研究药物。
如果我在参加研究期间受到损害会怎样？
ｘｘｘ已有广泛的ｘｘｘ资料。
如果您的健康确因参加这项研究而发生与研究相关的损害，请立即通知研究医生，他们将负责对您采取适当的治疗措施。ｘｘｘ将承担治疗费用及按国家有关规定对您给予相应的经济补偿。
对因医疗事故或因未遵循研究方案程序而导致的损伤，申办者不予补偿。即使您已经签署这份知情同意书，您仍然保留您所有的合法权利。
我的个人信息是保密的吗？
您的医疗记录将保存在医院，研究者、研究主管部门、伦理委员会将被允许查阅您的医疗记录。任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。
关于您的个人和医疗信息将对外保密，且被保管在安全可靠的地方。在任何时候，您可以要求查阅您的个人信息（比如您的姓名和地址），如有需要可以修改这些信息。
当您签署了这份知情同意书，代表您同意您的个人和医疗信息被用于上述所描述的场合
我必须参加研究吗？
参加本研究是完全自愿的，您可以拒绝参加研究，或者研究过程中的任何时候选择退出研究，不需任何理由。该决定不会影响您未来的治疗。如果您不参加本研究，或中途退出研究，还有很多可替代的治疗药物，如**。
如果您决定退出本研究，请提前通知您的研究医生。为了保障您的安全，您可能被要求进行相关检查，这对保护您的健康是有利的。
受试者同意声明：
我已经阅读了上述有关本研究的介绍，对参加本研究可能产生的风险和受益充分了解。我是自愿同意参加本文所介绍的临床研究。
我同意□不同意□除本研究以外的其他研究利用我的医疗记录和病理检查标本。
受试者签名：
日期：
姓名正楷：
受试者联系电话：
手机号：
法定代表人签名（如有）：
日期：
法定代表人姓名正楷：
研究者声明：
我确认已向患者解释了本研究的详细情况，特别是参加本研究可能产生的风险和收益。
研究者签名：
日期：
研究者姓名正楷：
研究者联系电话：
手机号：
篇十：课题知情同意书简单模板
医院科研课题知情同意书模板
（仅供参考，不管何等形式，均需涵盖以下内容）
知情同意书
尊敬的****：
我们邀请您参加***（课题来源）批准开展的****课题研究，请您仔细阅读以下信息，然后决定是否参加本项研究。如有不明白的问题，请向研究者咨询。本研究已经得到XX医院科研伦理委员会的审查和批准。
一、项目介绍
包括课题名称、研究者、研究单位及合作单位、研究目的、试验过程、受试者参与研究的时间和期限、随访的次数及过程、入选标准和排除标准、分组情况（阐明受试者可能会被随机分配到对照组或安慰剂组）。
二、参加此项研究可能会对受试者带来什么风险和不良反应？可能对受试者的生活造成什么影响？
模板：研究过程中您可能会出现以下不良反应，包括并不仅限于以下风险，最常见的有：*****。我们会监测研究中所有受试者的任何不良反应。如果您在研究期间出现任何不良反应，请及时给研究者打电话咨询。您可以告诉您的家人或与您亲近的朋友您正在参加一项临床研究，他们可以注意上面描述的事件。如果他们对您参加研究有疑问，您可以告诉他们怎样联系研究者。
三、参加此项研究会有何收益和酬劳？（收益包括受试者和社会XX）
模板：参加本项研究可能会、也可能不会使您的健康状况好转。
从本项研究中得到的信息可能将在未来对治疗****疾病产生有利的影响。
您不会因参加本项研究而获得任何酬劳。为了补偿您参加本项研究可能给您带来的不便，本研究将支付您参加本项研究期间所做的相关检查费用以及随访时的挂号费，并免费提供研究药物。
四、受试者在研究期间受到损害怎么办？
模板：如果您的健康确因参加本项研究而发生与研究相关的损害，请立即通知研究者，他们将负责对您采取适当的治疗措施及依法赔偿。对因医疗事故或因未遵循研究方案程序而导致受试者的损伤，研究者不予补偿。
即使您已经签署这份知情同意书，您仍然保留您所有的合法权利。
五、受试者的个人信息将会严格保密。
模板：您参加本项研究的所有个人资料均是保密的，除研究者及合作单位、研究主管部门、研究单位伦理委员会及药品监督管理部门因工作需要可以使用外，其他人员不得使用。这些个人资料将以编号的形式进行存档，您的姓名和身份不会被暴露和公开。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人研究资料的隐私。
六、受试者完全自愿参加本项研究。
模板：参加本项研究可能改善或不能改善您的健康状况，您参加本项研究是完全自愿的。您可以拒绝参加研究，或者研究过程中的任何时候选择退出研究，不需任何理由，您不会因此而受到任何处罚或失去任何应得利益，也不会影响您未来的治疗。但希望您能尽力做好有序地终止。
如果您决定退出本项研究，请提前通知研究者。为了保障您的安全，您可能被要求进行相关检查，这对保护您的健康是有利的。
七、如发现受试者出现本项研究预期以外的临床影响，有必要对知情同意书相关内容进行修改时，需经受试者或其法定代理人重新签名确认。
受试者同意声明：
我已认真阅读该知情同意书，研究人员已经向我做了详尽说明并解答了我的相关问题，我对参加本项研究可能产生的风险和受益充分了解。我是自愿同意参加本文所介绍的临床研究。
如果我的标本有剩余，我同意/不同意用于其它科研研究。
受试者签名：
日期：
姓名正楷：
受试者联系电话：
手机号：
法定代理人签名（如有）：
日期：
法定代理人姓名正楷：
研究者声明：
我已经向受试者***充分解释和说明了本研究的详细情况，特别是参加本项研究可能存在的风险和潜在的收益，并回答了受试者所有有关问题。在研究过程中，如有新的本知情同意书以外的相关风险和收益，并可能影响到受试者***决定是否继续参加研究，我会及时通知受试者。
研究者签名：
日期：
研究者姓名正楷：
研究者联系电话：
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